О всех аспектах применения мягких контактных линз рассказывает Главный врач ООО «САГА-ОПТИКА» Костарева Ирина Григорьевна.

Проблема, обсуждаемая в данной статье, представляет большой практический интерес ввиду широкого распространение пользователей контактными линзами, которые, как правило, работают в офисах перед мониторами компьютеров.

Как взаимодействуют слезная пленка и мягкая контактная линза (МКЛ)?

По мнению В.В. Бржевского и Е.Е. Сомова, МКЛ внедряется в структуру слезной пленки здорового человека и делит ее пополам – пред- и под — линзовую части. В результате истонченные липидный и муциновые слои становятся более чувствительными для внешнего и внутреннего факторов воздействия. При этом МКЛ, как инородное тело усиливает раздражение рефлексогенных зон роговицы и усиливает слезопродукцию.

Увеличение водной составляющей повышает секрецию липидов и муцинов, если только функция слезных желез не нарушена. Если же она страдает, то это в первую очередь сказывается на состоянии липидного слоя, который подвергается деструкции.

В результате предлинзовая слезная пленка разрывается на отдельных участках, и этот процесс сопровождается обильной преципитации липидов на поверхность МКЛ.

Одновременно усиливается испаряемость влаги из водянистого слоя, что приводит к ее истончению и нарушению стабильности. Если не принять вовремя меры, патологический процесс может получить дальнейшее развитие из-за функционального истощения непрерывно функционирующих слезных желез.

Последующее снижение объема слезы приводит к возрастанию осмолярности слезной пленки, дегидратации клеток роговицы и конъюнктивы и, даже влагосодержания в МКЛ. Уменьшается ее подвижность на глазу и комки слизи и слущенного эпителия скапливаются под линзой во время ношения. Максимальные изменения наблюдаются у кромки линзы на 3 и 9 часах.

Кроме того, ее наружная поверхность постепенно покрывается белковыми и слизистыми отложениями.

Таким образом, МКЛ способна нарушить стабильность слезной пленки и приводить к усилению симптомов ССГ. Эти условия обычно возникают у пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез, как с гипо — так и гиперсекрецией липидов, а так же с пониженной слезопродукцией и нарушенной стабильностью слезной пленки.

Ситуация заметно усугубляется, если на поверхности линзы есть даже незначительные дефекты.

Что касается их гиперфункции, то в этом случае избыточные липиды соединяются (в том числе и ковалентными связями) с полярными молекулами муцинов. В результате образуются нерастворимые в водянистом слое слезной пленки мелкие муцино-липидные частицы, которые плавают в толще прелинзовой и подлинзовой слезной пленки и смещаются при мигательных движениях век. Одновременно происходит образование «сухих пятен» на поверхности МКЛ и роговицы. В итоге такое выраженное нарушение структуры липидного слоя слезной пленки существенно усиливает ее испаряемость, и слезная пленка быстро истончается даже при удовлетворительной функции слезных желез.

В частности, снижение слезопродукции с нарушением стабильности слезной пленки на почве угнетения секреции муцинов свойственно, женщинам в климактерическом периоде. Ситуация у них усложняется после экстракции катаракты с коррекцией афакии контактной линзой.

Таким образом, из приведенных выше данных видно, что подбор МКЛ должен сопровождаться взвешенной оценкой состояния слезопродукции и стабильности слезной пленки у каждого конкретного пациента.

К сожалению, на практике этого обычно не происходит, и поэтому всегда существует потенциальная опасность либо стимулировать у больного развитие симптоматического ССГ, либо утяжелить уже имеющееся, но недиагностированное заболевание этого вида.

Многочисленные случаи непереносимости МКЛ, отмечаемые как сразу же после их постановки, так и в отдаленные сроки на фоне систематического ношения, закономерно поднимают вопрос о возможностях коррекции рассмотренного состояния. Известно, что в принципе оно может быть купировано путем закапывания в конъюнктивальную полость увлажняющих линзу растворов, предлагаемых фирмами-производителями МКЛ, а также уже препаратов «искусственной слезы», повышающих стабильность слезной пленки.

Рассмотрев основные причины и механизм возникновения симптоматического ССГ на почве ношения МКЛ, следует обратиться к другому аспекту этой же проблемы — использованию МКЛ уже для лечения больных с ССГ. Установлено, что ношение гидрофильной КЛ с влагосодержанием 60—85% позволяет защитить покрываемую роговицу от раздражения ее мигательными движениями век и внешними артефициальными факторами. Иными словами, она в этом случае служит своеобразной увлажненной «повязкой», весьма эффективной при эрозиях роговицы, вызванных механической или ожоговой травмой, при раздражении глазного яблока кончиками шовных нитей и тому подобных состояниях.

Как показали наблюдения, результаты функциональных исследований и целенаправленный сбор анамнеза позволяют безошибочно выделять лиц с риском плохой переносимости МКЛ. Они составляют целую группу. В нее входят пациенты со следующей патологией:

• синдромом Съегрена;
• дисфункцией желез Бехера климактерического генеза;
• эндокринной офтальмопатией;
• клиническими формами ССГ, обусловленными снижением основной слезопродукции (менее 7 мм);
• дисфункцией мейбомиевых желез (особенно типа мейбомиевого блефарита);
• паралитическим лагофтальмом или неполным закрытием глазной щели другого генеза;
• выраженным снижением тактильной чувствительности роговицы.

Определенный риск в рассматриваемом аспекте возникает и в тех случаях, когда пациент должен постоянно пребывать в условиях, связанных с воздействием на глаз ряда неблагоприятных факторов, провоцирующих развитие симптоматического ССГ: ветер, сухой, кондиционированный воздух, запыленность помещения, смог и т.п.

Имеет значение и длительное применение обследуемым ряда фармакологических средств, угнетающих слезопродукцию. Настороженность должно вызвать также наличие в анамнезе пользователя МКЛ склонности к рецидивирующим конъюнктивитам и кератоконъюнктивитам.

Перечисленные выше признаки не являются абсолютными для вынесения решения об отказе подбора тем или иным пациентам МКЛ или отмены их ношения, а лишь позволяют с определенной долей вероятности прогнозировать развитие или утяжеление уже имеющегося у них ССГ и ориентировать врача на назначение инстилляций увлажнителей линз.

Таким образом, проблема взаимоотношения между применением МКЛ и синдромом «сухого глаза» требует индивидуального рассмотрения в каждом конкретном случае.

Клинико-патогенетические формы ССГ, связанного с недостатком основной слезопродукции и повышением испаряемости слезной пленки, как правило, утяжеляются на фоне ношения МКЛ.

Кроме того, при ССГ, связанном с патологией наружной эпителиальной мембраны роговицы, в большинстве случаев МКЛ оказываются весьма индифферентным терапевтическим средством и также не являются показанными.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НОШЕНИИ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ

Контактные линзы являются одним из наиболее распространенных способов коррекции зрения. Хорошие контактные линзы позволяют почти полностью восстановить остроту зрения. Контактные линзы освобождают от ограничений накладываемых ношением очков, позволяют вести активный образ жизни. Вместе с тем контактные линзы в любом случае являются инородным предметов на роговице глаза, и при неблагоприятных условиях (несоблюдение гигиенических предписаний) могут стать причиной возникновения ряда осложнений связанных с раздражением, аллергическим или инфекционным воспалением роговицы глаза.

Неправильно подобранные контактные линзы могут служить причиной постоянного переутомления глаз и способствовать прогрессированию глазных болезней.

Осложнения, чаще всего возникающие при ношении контактных линз:

• Синдром «красного глаза» — осложнение, связанное чаще всего, с ношением линз с малой газопроницаемостью, грязных или подобранных не по размеру линз. Может также возникать при недостатке слезы. Сопровождает любой воспалительный процесс, повреждение роговицы, аллергическую реакцию на растворы.
• Эрозия роговицы — причиной может быть рваная, грязная линза, инородное тело, попавшее под линзу или случайная травма роговицы при снимании или надевании линзы.
• Неоваскуляризация роговицы — возникает, как правило, при длительном (более 12 часов) ношении линз с малой газопроницаемостью, при превышении срока эксплуатации линз. Причиной является состояние длительной гипоксии роговицы.
• Отек роговицы — может развиться остро, при использовании токсичных растворов, или хронически при длительном ношении линз ночью при развитии гипоксии роговицы. Острый отек роговицы проявляется в дискомфорте ношения линз, в периодическом или постоянным затуманивании изображения.
• Фолликулярный конъюнктивит — возникает при длительном ношении грязных линз, как нарушение иммунного ответа на продукты распада белков, накапливающихся под контактной линзой.

В большинстве случаев различные виды осложнений зрения имеют свои особенности и многофакторную этиологию.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ

Основными медицинскими противопоказаниями к назначению контактных линз для коррекции зрения являются воспалительные заболевания переднего отрезка глаза. К ним относятся рецидивирующие кератиты (например, герпетические), склериты, увеиты, при которых механическое раздражение и гипоксия, вызванные ношением линз, могут обострить заболевание.

При острых воспалительных заболеваниях ношение контактных линз до излечения прекращается. При хронических процессах противопоказания к контактной коррекции следует рассматривать как относительные.

Особое внимание следует обратить на такое весьма распространенное заболевание как краевой блефарит.

Весьма большое распространение получили паразитарные заболевания ресниц, вызываемые в основном клещами Demodex. По клинической картине заболевание, вызываемое этими паразитами, схоже с передним краевым блефаритом.

Течение часто субклиническое, хроническое с обострениями, хотя встречаются и тяжелые формы заболевания. Лечение заключается в максимально возможном удалении клещей механическим путем (специальные скраб-системы, салфетки, смоченные в эфире и пр.) с последующим втиранием мазей (например, желтой ртутной).

При указанных заболеваниях ношение контактных линз при удовлетворительной их переносимости не противопоказано, но при обострении на время лечения, которое длится обычно 2-3 недели, ношения линз прекращается.

Особое внимание следует обратить на больных с микросимптомами «сухих» глаз, которое нередко диагностируются как хронические коньюнктивиты. При этих состояниях, как указывалось выше, может наблюдаться непереносимость линз вследствие нарушения стабильности слезной пленки.

Поэтому в случае непереносимости контактных линз особенно тщательно следует исследовать состояние слезного аппарата и слезной жидкости, мейбомиевых желез и проводить в случае необходимости соответствующее лечение.

При блефаритах и микросимптомах «сухих» глаз рекомендуется более частая очистка и дезинфекция линз или применение линз одного дня, высокогидрофильных МКЛ, искусственной слезы.

Особое внимание следует обратить на коньюнктивиты любой этиологии.

Противопоказаны КЛ при непроходимости слезных путей, дакриоциститах. В этих случаях рекомендуется предварительное терапевтическое или хирургическое лечение.

При наличие птеригиума или пингвекул подбор контактных линз затруднен из-за того, что указанные образования являются механическим препятствием для движения линзы. Рекомендуется хирургическое лечение.

При дистрофиях роговицы назначаются обычно МКЛ, но окончательный вопрос о переносимости линз решается после их пробного ношения.

Из общих заболеваний противопоказаниями к применению КЛ являются психические заболевания.

Следует указать, что плохая переносимость линз может наблюдаться у больных диабетом, при беременности, менструации, при климаксе; ухудшается переносимость линз в жарком климате, запыленной атмосфере.

Несоблюдение гигиенических правил при пользовании КЛ также может привести к появлению осложнений. Следует отметить, что нередко отказ от КЛ, плохая их переносимость наблюдаются при недостаточной мотивации к применению средств контактной коррекции зрения.

КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ ПРИ СЛОЖНЫХ НАРУШЕНИЯХ РЕФРАКЦИИ

Контактная коррекция зрения широко распространена во всем мире и является эффективным средством оптической помощи населению. При аномалиях рефракции и многих патологических состояниях глаз контактные линзы имеют неоспоримые преимущества перед очками. В настоящее время в развитых странах до 10% всего населения пользуется контактными линзами, и число пользователей контактными линзами растет, в том числе и среди пресбиопов и астигматиков.

Огромный интерес к контактным линзам проявляют и сами пресбиопы. Имеющиеся сведения о различных дизайнах, методиках подбора, преимуществах и недостатках линз, а также учет индивидуальности пациентов, рода их занятий и их опыта ношения линз – все это помогает выделить отправную точку при обсуждении с пациентом его зрительных потребностей.

В настоящее время существует больше вариантов линз, чем когда-либо предполагали пациенты с пресбиопией. Отсутствие «идеальных» решений в контактной коррекции пресбиопии не должно отбивать охоту у специалистов осуществлять подбор линз для постоянно растущего контингента пациентов.

Новый дизайн симультанных линз имеют улучшенные оптические показатели, линзы довольно удобны при подборе. Увеличивается доступность одноразовых диагностических пробных линз, позволяющих эффективно проводить подбор и уменьшить количество неудачных подборов.

Однодневные мультифокальные линзы также доступны для пациентов, которые могут носить их с большим комфортом. Улучшаются и дизайны линз из силикон-гидрогелевых материалов.

При реабилитации пациентов с аномалией рефракции определенные трудности возникают при контактной коррекции астигматизма. Это объясняется тем, что указанный вид аметропии обусловлен в подавляющем большинстве случаев торической деформацией роговицы, а так как внутренняя поверхность контактной линзы должна определенным образом соответствовать поверхности роговицы, то в последнее время большое распространение получили мягкие торические контактные линзы. Они позволяют корригировать астигматизм до 4,0Д, в некоторых случаях до 5,0Д.

Несмотря на огромный спектр побочных действий, контактная коррекция зрения является альтернативой перед очковой коррекцией зрения.

Сегодня мягкие контактные линзы, если они правильно подобраны, комфортны при первом же их применении и требуют непродолжительного периода адаптации, благодаря чему все большее число людей с понижением зрительных функций отдают предпочтение контактным линзам, так как они обладают огромным рядом преимуществ. Понятие «преимущество» вовсе не означает, что пациент должен пользоваться только контактной коррекцией.

Контактные линзы и очковая коррекция имеют равные права на существование и должны дополнять друг друга. Пациент пользующийся, контактными линзами должен обязательно иметь корригирующие очки, а носящий очки, в необходимых случаях, может применять контактные линзы.

Следует также обратить внимание на то, что контактные линзы — сугубо индивидуальный вид оптической коррекции зрения, их подбор и контроль за ношением линз требуют тщательного офтальмологического обследования и диспансерного наблюдения за пациентом.

ЛИТЕРАТУРА:

1. А.А. Киваев, Е.И.Шапиро – «Контактная коррекция зрения»
2. И.А. Лещенко – Практическое руководство по подбору мягких контактных линз
3. А.А. Бочкарева – Глазные болезни
4. «Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение)», Санкт-Петербург, 2003
5. «Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение)», Санкт-Петербург, 2002
6. «Рациональная фармакотерапия в офтальмологии» под ред. Е.А. Егорова, Москва, изд. Литера, 2006
7. «Глазные болезни», Архангельский В.Н., изд. Медицина, Москва, 1969